CRISIS ECONÓMICA Y SALUD PUBLICA EN ATENCION PRIMARIA: UN NUEVO RETO DE GESTIÓN.

Como médico de familia y urgencias en atención primaria he observado en los últimos años un aumento importante de las consultas relacionadas con trastornos reactivos o adaptativos provocados por la crisis económica como son problemas de insomnio, estrés, ansiedad y otras patologías empeoradas por esta situación.

En estos años de crisis fenómenos nuevos relacionados con el comportamiento social y con la salud de las personas, como lo que se ha denominado "presentismo" laboral, lo contrario del absentismo, ha ocasionado que la gente acuda a trabajar en condiciones no razonables por no coger la baja y haga un esfuerzo que no debería para evitar eventuales riesgos de despido, liquidación de contratos o sustituciones.

En el plano de los hábitos de estilo de vida con esta crisis no sólo está empeorando la salud psíquica del paciente, con más estrés, sino también la física porque hay más obesidad, más hipertensión y más desórdenes metabólicos porque se come peor.

Ante la situación de desesperanza y de escepticismo general con repercusión en la salud mental se abre un nuevo reto para la atención primaria sobre todo en lo que respecta a los grupos de riesgo. En relación con la salud y con los sistemas sanitarios ante la actual crisis económica tenemos una responsabilidad de la que salubristas y médicos de atención primaria no estamos exentos.

Es fundamental establecer un plan de acción y seguirlo haciendo que las cosas cambien priorizando y seleccionando las soluciones elegidas . Después de esto, se debe aprender de la experiencia con el análisis de los resultados. Hay que recordar que ante situaciones similares anteriores, hemos sabido resolverlas y por tanto disponemos de recursos para salir exitosamente del conflicto.

Dentro de las medidas para hacer frente a situaciones adversas se encuentra el buscar lo positivo de la relación familiar; las actividades gratificantes pueden ser actividades accesibles y baratas como ese partido de fútbol con los amigos o de un paseo con la pareja o ciertos hobbys. No menos importante son los hábitos de vida saludables como mantener horarios regulares de sueño/vigilia; realizar ejercicio físico moderado; seguir una alimentación equilibrada y variada basada en la dieta mediterránea y no automedicarse son medidas que ayudarán a que nos sintamos mejor física y psíquicamente.

La escucha activa por parte del médico de familia y detectar las fortalezas del paciente buscando lo positivo, la botella medio llena siempre, intentando detectar los impactos individuales y en el entorno familiar y social, ayudando a recomponer la autoestima y la motivación del paciente, es la mejor manera de ayudar a los problemas generados por el estrés de la crisis económica en atención primaria .

Cápsula: Salud en Latinoamérica

La región latinoamericana se encuentra actualmente atravesando una serie de cambios y reformas, en los diferentes sistemas políticos, económicos e incluso sociales.

Específicamente en el sector salud, vemos como la crisis afecta a los países de la región, expresada en problemas de accesibilidad y cobertura de los servicios asistenciales y en el deterioro de la salud de las poblaciones. Está crisis principalmente de gobernabilidad en los sistemas sanitarios ha puesto en evidencia la incapacidad de los entes gubernamentales encargados de la gerencia y administración de la salud para solucionar los problemas de funcionamiento interno y satisfacer las demandas de la población.

En posible notar el colapso en los sistemas de salud de varios países, tanto en los indicadores, como en los problemas de eficacia, eficiencia,  cobertura, y accesibilidad.

Es por esto que hemos visto como algunos países han emprendido  procesos de reforma en sus sistemas de salud como la modernización del aparato público y la descentralización político-administrativa.

Aunque varios de estos países han impulsado muchas políticas sociales y en salud, lo que realmente ha caracterizado a estas naciones es una falta de continuidad administrativa, y una ausencia de la evaluación de los programas.

Uno de los principales indicadores del grado de eficiencia del sistema de salud de un país es la esperanza de vida de la población. Resulta difícil imaginar que las personas vivan muchos años en una nación con una infraestructura sanitaria precaria. Por el contrario, cuanto mejor sea esta, y mayores los servicios que se ofrezcan, mayor será la probabilidad de que la población viva más.

Según el gráfico anterior, vemos como el país con mejores indicadores de esperanza de vida de la región es Chile, donde su población vive en promedio 80años, seguido de Colombia, Costa Rica y Cuba, donde la población vive aproximadamente 79años, en la peor condición se encuentran Bolivia con 68 años, y Haití con una esperanza de vida de apenas 62 años, lo que nos permite ilustrarnos un poco las desigualdades que existen entre los distintos países de la región.

Resulta interesante contrastar que dos de los países mejor posicionados tienen sistemas completamente diferentes por un lado Chile representa uno de los países más democráticos, con una gran libertad en el mercado, mientras que en Cuba vemos un sistema con régimen de planificación estatal completamente centralizado. Por lo tanto, existen diferentes modelos que al ser planificados adaptándose a la población de cada país han obtenido resultados exitosos.

Si miramos el gasto en salud como % del PIB, vemos por ejemplo como en el caso de Haití y Colombia donde no existe ninguna relación entre el porcentaje del gasto y los resultados obtenidos en salud.

Uno de los principales problemas que encontramos en los sistemas de salud de América Latina es que suelen estar fragmentados y segmentados, fragmentados porque  el cuidado de la salud se reparte entre múltiples responsables: una parte el Estado, otra la obra social, y otra las clínicas privadas, y segmentado porque existen una gran cantidad de instituciones.

Sin embargo, se siguen llevando a cabo muchos cambios en diferentes países como en Brasil, donde realizaron la eliminación de las obras sociales, todos los hospitales que dependían de ellas se trasladaron a zonas regionales generando una gran cobertura sanitaria. Y en el caso de Uruguay, donde su sistema de salud se estructuraba a partir de mutuales, pero para aumentar la eficiencia de recursos los aportes que antes iban a mutuales ahora han pasado a un mismo fondo, y además, el país ha hecho un seguro universal frente a las enfermedades más caras.

Lo que queda claro es que a pesar de algunos países latinoamericanos han ido avanzando en la organización y el funcionamiento eficiente de sus sistemas de salud, pero aún queda un largo camino que recorrer para reducir las desigualdades en la región.

Overdose

Some countries find it hard to recover from one crisis. It usually takes years to even find some level of stability and return to “normal”. So what happens when you have two natural disasters back to back, which then leads to major social and healthcare crisis?

On March 11, 2011 an earthquake with a Magnitude of 9.0 devastated Japan. Subsequently, the island nation suffered a tsunami.  But the natural disasters were only the beginning, as the nuclear catastrophe that followed not only lead to radiation poisoning but also resulted in damages in the environment and the overall financial system. At the time more than 200,000 persons were evacuated with over 100,000 still not able to return to their homes 4 years later. The tragedy has left mental scars that will take years to heal.

The earthquake led to three reactors of the Fukushima Daiichi nuclear plant having a meltdown.  This lead to high levels of radiation poisoning in the nearby areas.  Prior to the earthquake the government felt that due to their advanced technology, that they were prepared to handle any foreseen calamity.  But as we look back four years later, we realize that was not the case.  All nuclear plants have remained closed since then, despite lobbyist pressuring the government to reopen them.  However as a result, the Japanese government has focused in natural renewable energy sources. Meanwhile, the now closed nuclear power plant, failed to report continued radioactive rainwater leaks for several months afterwards.  Leaving local residents upset due to the proximity to water reserves, but this has not stop lobbyists from trying to reopen the plant.

However, the risk and consequences of the disaster has not only affected Japan. In the following years countries such as Russia, Kyrgyzstan and as far as the Caribbean has detected cars arriving with dangerously high levels of radiation from Japan. This provides a serious health risk, as radiation levels are not always checked when cars are imported, and dealers have gone as far as to try finding methods to avoid detection.  This has led to Public Health and watchdog groups in several countries to heighten awareness  and insist on the increased screening of all vehicles from Japan.

It is important to remember that natural disasters and crisis not only have devastating affects to those directly affected by it.  We must remember that the health of a nation, involves the environmental aspects and it is important that governments keep this in mind when making political decisions. We can never forget that a crisis in one extreme of the world has far reaching consequences and it is important to be aware and vigilant of global disasters.

Crisis 4 Dummies

“SALUD PUBLICA Y SOCIEDAD: PARADIGMA XXI”

El campo de la salud y la enfermedad no escapa a la realidad cambiante que identifica este siglo.

Se nos plantea la exigencia de aprender a vivir en una nueva situación para poder adaptarnos a los cambios y hacer frente a los nuevos desafíos. Un nuevo paradigma, con nuevos problemas de salud, requiere una forma nueva de pensar. Llegamos al siglo XXI con un desarrollo en el campo de la medicina, la investigación y la educación sin precedentes; en contrapartida:vivimos más tiempo pero no más saludablemente. ¿Qué cambios sociales afectan al tema de la Salud Pública?

Entre los cambios epidemiológicos destacan la caída de las enfermedades infectocontagiosas y aumento de las de transmisión sexual por cambios culturales (ocio, viajes, relaciones de pareja, etc.), y cambios de conducta en los adolescentes (comienzan antes las relaciones sexuales), Los cambios y el desarrollo económico como la explosión demográfica y el daño medioambiental por la expansión de la especie, las emisiones industriales, etc, suponen riesgos para la salud. En España, la inmigración se está presentando como caldo de cultivo de procesos morbosos de marginalidad.

Entre los problemas y amenazas de naturaleza global, que tienen y tendrán, en forma directa o indirecta, impacto en el quehacer de la salud pública se pueden destacar: la profundización en las desigualdades sociales entre ricos y pobres, en el contexto de las naciones y al interior de los grupos sociales de cada país; la necesidad de proteger el medio ambiente; el predominio del perfil epidemiológico hacia las enfermedades crónicas, unido a la transición demográfica, ha traido repercusiones muy fuertes en las demandas a los sistemas de salud, con relación a la cantidad y al nivel de complejidad y a su costo.

Los cambios en las respuestas institucionales a la enfermedad y a la promoción de la salud nos hace buscar la maximización de la eficiencia social. La nueva situación nos hace reflexionar sobré qué recursos sanitarios ya conocidos tenemos que gestionar y desde qué valores y con qué perspectivas  debe hacerse esta gestión y la necesaria coordinación  de la Especializada y la Primaria.

Es casi trivial decir que este es un momento especial en la historia de la humanidad, pero quizás por la velocidad y profundidad de los cambios que han ocurrido y están ocurriendo en el mundo, el momento actual reviste fundamental impor1ancia. La situación que se vive en el siglo XXI, se consideran como la   consecuencia del progreso en la tecnología médica, de la evolución demográfica, pero también de la falta de equidad y de la recesión económica.

Hay que incidir en la prevención y en la indudable importancia de la Educación. Los estilos de vida determinan el nivel de salud general de la población. El esfuerzo debe orientarse más a una calidad de vida que aumente los niveles de salud. La educación es una de las mejores formas para elevar la calidad de vida y el nivel de salud. Es necesario una apuesta decidida por la educacion sanitaria para fomentar una nueva cultura sanitaria.

The Growing Disaster of Displacement

Disasters caused by natural hazards is a recurring phenomenon in our recorded history and has become even more of a topic of discussion in the 21^st century.  The debate on climate change and whether or not we have been experiencing more natural disasters than ever before is an issue of major importance.  While some believe that these natural disasters are cyclical and have little to do with “man-made climate change”, perhaps supporting this theory because of personal interests, the majority of climate change scientists suggest otherwise.  Regarding storms, flooding, droughts, wildfires, heat/cold waves, earthquakes, volcanoes, coastal erosion, landslides, and avalanches, experts, politicians, and the public alike are weighing in on the trends. 

While the increase in general of natural disasters may be a matter of dissent, the impact of these occurrences on the health and wellbeing of the population affected is something that is not up for debate. In 2010 the earthquake in Haiti displaced an estimated number of 1.2 million people, in 2011 the east African drought in Somalia 1.46 million, and in 2013 Typhoon Yolanda in the Philippines displaced over 5 million (USAID).  According to one of the latest reports put out by the International Displacement Monitoring Centre (IDMC) almost 22 million people globally were displaced throughout 19 different countries in 2013, which was almost three times more than were displaced by conflict and violence. 

What does it mean to be displaced? The United Nations High Commissioner for Refugees defines displacement as "the forced movement of people from their locality or environment and occupational activities."  Depending on the natural disaster, populations may be evacuated (earthquakes, storms) or individuals may relocate over time as they decide that their communities are no longer inhabitable (droughts).  Displaced individuals may flee across international borders (refugees) or remain within their country of residence (internally displaced).  Displacement can range from a couple of weeks to years, temporary or prolonged.  Their travel may be to the community next door or reach far distances.  Individuals can become scattered over rural land or migrate to large cities.  They may seek relief individually or become concentrated within displacement camps.  It can be a one-time occurrence or repeated and frequent.  The range of possibilities in movement for displaced individuals makes it difficult to design and manage adequate relief interventions that address specific population needs.  However, displacement in and of itself leaves populations homeless, impoverished, with a lack of access to safe drinking water and basic sanitation, and vulnerable to disease, malnutrition, discrimination, and violence. 

The main problem in using global statistics on the number of displaced persons by natural disasters is that many fail to capture displacement past the year in which it started, and for those that do, the very act of defining when someone is no longer considered displaced causes confusion.  The Inter-Agency Standing Committee, a forum of UN and non-UN humanitarian agencies, has laid out a framework for internally displaced individuals (IDPs) stating that a “durable solution” to their displacement can be achieved when they “no longer have any specific assistance and protection needs that are linked to their displacement and can enjoy their human rights without discrimination on account of their displacement.” 

The difficulty with this definition is that “assistance” and “needs” linked with displacement are much more complicated than just “protection” and “enjoying human rights without discrimination”.  Displacement is a complex situation that goes beyond management of the acute needs of these individuals.  It requires a definition with a long-term focus because the effects are long-term.  According to the Brookings Institution 2014 report on Supporting Durable Solutions to Urban, Post-Disaster Displacement: Challenges and Opportunities in Haiti, “of those who were displaced in 2010, 74% continue to identify themselves as displaced, even though they were not currently resident in a camp, underscoring that displacement is not limited to camp settings, and the long-term nature of the challenge of rebuilding “home” in the aftermath of disaster.”  Less than just one year later, on the 5^th anniversary of the earthquake, the International Organization for Migration (IOM) claimed that they saw a 94 percent decrease in the number of Haitians displaced.

It is clear from reports, such as that from the IOM, that major international organizations are quick to count “successes” and slow to understand the reality of the long-term consequences of these disasters.  The ramifications of such contradictory reports can have disastrous effects on future aid and attention to the development of communities after the wake of a natural disaster.  There needs to be better post-monitoring and studies that focus on the effects not just directly afterwards, but rather throughout the long-term recovery from these natural disasters.  For instance, why do individuals consider themselves displaced long after having found housing or leaving camps?  Have they seen a decline in access to essential services once they become reestablished?  At what point do they feel safe again? What are the long-term mental effects?  Are they stable enough to find sustainable employment?

Joe Raedle/Getty Images 

Regardless of our individual views on climate change and natural hazards we cannot deny that significant numbers of people every year are majorly affected by disasters.  Some even estimate that the risk of displacement from these disasters has more than doubled in the last 40 years (IDMC).  Whether the cause is ultimately due to an influx in disasters or a combination with other factors such as population increase, urbanization, and better data collection, a high number of displaced and vulnerable individuals are out there.  And with this growing population it is essential that more effort be made into the understanding of the long-term effects of these disasters, not just the management of them during crisis.  While there may not be a consensus on the increase in natural disasters, they are not decreasing, and neither are the issues surrounding displaced populations.

Global Estimates 2014 People Displaced by Disasters. Internal Displacement Monitoring Centre. 2014. Available at http://www.internal-displacement.org.

Supporting Durable Solutions to Urban, Post-Disaster Displacement: Challenges and Opportunities in Haiti. The Brookings Institute. 2014. Available at http://www.brookings.edu. 

Take  only as needed

After a major international crisis, everybody wants to help. Some because it’s the right thing to do, others because it is the humanitarian thing to do, or simply because everyone else is doing it.  Unfortunately, not all “help” offered is really an aid to the party suffering during the crisis.  Their are occasions when those offering aid, also seek personal gain.  And even those with good intentions; end up having their time or money used for other purposes than they anticipated.

On January 12, 2010 an earthquake of magnitude 7.0 struck Haiti, with its epicenter near the capital Port-Au-Prince.  This earthquake devastated a country already suffering from years of political and social turmoil.  Haiti prior to the earthquake had already high poverty rates (more than 50% living on less than $1/day), high unemployment rates (ranging from 60-80%), illiteracy (more than 40%) and a Human Development Index Ranking of 145th out of 169 countries. The earthquake left an estimated 220,000 people dead, 3,500,000 persons affected and over 1 million persons homeless.

There was a huge response from NGOs, religious groups, healthcare activists, and the international community. Unfortunately, all the “help really didn’t necessarily help”.  Haitian born singer Wyclef Jean wanted to help.  He decided to help through his NGO Yele Haiti. Unfortunately, the no longer operational NGO is closed due to alleged reports of tax evasion and misuse of funds and donations. Many fraudulent NGOs were formed and individual arrested for scams that took advantage the of the desire to help, but ended in their money going into personal accounts.  In another attempt help the people of Haiti, Wyclef Jean then decide to run for president of Haiti. However, his bid to be President was derailed because he did not meet certain requirements, which included the fact that he had not lived in Haiti sufficient time to be a candidate.

In health care there were causalities of person’s good intentions gone wrong as well.  Due to poor planning and organization many volunteers arrived to Haiti, with little training in emergency care. Others arrived, but due to pre-existing conditions were not able to offer service, and even worse some were evacuated shortly after their arrival due to their inability to adjust to local conditions.  Even healthy volunteers had their efforts hampered due to poor communication and management between NGOs and local health care officials. Not to mention the countless stories of food and medications sent to Haiti through donations, to only end up being sold on the open market to the highest bidder. Then there is the appearance of the Epidemic of Cholera in Haiti after the earthquake.  This epidemic leads too many deaths, and countless ill patients that added a strain on the already debilitated post-earthquake healthcare system.  The strain of Cholera origins was identified to have come from South Asia.  It is believed that it presence in Haiti was a result of volunteers, which lead to several lawsuits from victims of Cholera suing the UN.

So in times of crisis, the help from the international community is important. However, it is crucial to determine the agenda of those involved. It is also important to determine, the short-term and long term goals. Studies have shown that there are occasions that with proper management, the use of funds can be more beneficial to local communities than the temporary effect of volunteers.  More importantly proper communication, planning and utilization of resources is key to better health care outcomes, after a natural disaster.

Crisi 4 Dummies

Cápsula: ¿Crisis = Oportunidad?

Muchos de nosotros cuando leemos o escuchamos la palabra Crisis solemos asociarla automáticamente con tragedias, desempleo, quiebras, problemas y desastres.

¿Pero realmente es solo esto lo que representa una crisis?

La palabra crisis viene del griego Krisis y este del verbo Krinein, que significa “separar” o “decidir”. Es por esto que diferentes teorías definen a la crisis como un momento ideal para el cambio, el momento cumbre para tomar decisiones y hacer cambios importantes.  El siguiente  texto es un extracto del libro "The world as i see it" de Albert Einstein publicado en 1935, que nos permite ver la crisis desde otra perspectiva.

"No pretendamos que las cosas cambien, si siempre hacemos lo mismo.

La crisis es la mejor bendición que puede sucederle a las personas y países, porque la crisis trae el progreso, porque la creatividad nace de la angustia como el día de la noche oscura.

De la crisis nacen la inventiva, los descubrimientos y las grandes estrategias.

Quien supera la crisis se supera a sí mismo sin quedar superado.

Quien atribuye a la crisis sus fracasos desprecia su propio talento y respeta más los problemas que las soluciones, la verdadera crisis es la crisis de la incompetencia.

El inconveniente de las personas y los países es la pereza para encontrar las salidas y las soluciones.

Sin la crisis no hay desafíos, sin desafíos la vida es una rutina, una lenta agonía. Sin crisis no hay méritos. En la crisis es donde aflora lo mejor de cada uno, porque sin crisis todo viento es caricia.

Hablar de crisis es promoverla, y callar en la crisis es exaltar el conformismo. En vez de esto, pongamos a trabajar a nuestro talento y a nuestras habilidades para encontrar soluciones, acabemos de una vez con la única crisis que es verdaderamente amenazadora, que es la tragedia de no querer luchar por superarla”.

Sin embargo sabemos que no todas las crisis son iguales, en intensidad, duración y situación de partida, ni sus efectos manifiestan patrones predecibles.

En el ámbito de la salud observamos que en los países con menores recursos las crisis son devastadoras y dejan secuelas durante años, por la doble vía del empobrecimiento y de la falta de cobertura médica asociada al desempleo. También hemos visto como en los países desarrollados la crisis económica ha afectado a muchos sectores incluyendo al sector salud, uno de los ejemplos más recientes es el caso de España donde un momento de crisis, ha resultado una oportunidad para el cambio generando algunas reformas en el sistema sanitario como lo expresado en el Real Decreto-Ley 16/2012, o el caso de la reforma sanitaria de Grecia originada también por la crisis económica de 2008.

Bien,  hasta ahora la crisis vista desde el sector sanitario no aparenta ser una oportunidad para cambios positivos, sin embargo en el caso de Finlandia que sufrió una severa recesión entre 1990 y 1994, con un aumento del desempleo del 2 al 18%, no hubo efectos adversos sobre la salud, al contrario, pues durante la crisis se disminuyó el consumo de alcohol, con efectos positivos sobre la mortalidad; disminuyeron los suicidios y los intentos de suicidio, y se redujo el gradiente socioeconómico de la mortalidad. Las prestaciones del estado del bienestar en Finlandia amortiguaron los efectos de la crisis.

En otros casos las crisis han representado oportunidades para que los políticos puedan introducir políticas -principalmente recortes en sectores importantes- que en otras circunstancias quizás no serían aceptadas por los ciudadanos, pero también hemos visto como algunas crisis han servido para que la población demande cambios que resultaban necesarios.

Así que es posible que la crisis represente siempre una oportunidad aunque no siempre sea para las mismas personas.

De cualquier manera, lo importante estaría en saber utilizar todas las herramientas que nos provee la gestión para convertir las amenazas y debilidades generadas en momentos de crisis en oportunidades y fortalezas.